完整病历-急性阑尾炎

完整病历-急性阑尾炎
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琼中县人民医院病历

姓名:林贵莲 住院号:160921

- 1 - 医师签名:

入 院 记 录

姓名:林贵莲 单位:无

性别:女性 住址:琼中县营根镇

年龄:46岁 入院时间:2016-05-27 18:00

婚姻:已婚 记录时间:2016-05-27 19:00

民族:黎族 病史陈述者:患者及家属-

职业:无 可靠程度:可靠

籍贯:海南琼中 联系人及电话:廖圣石 ***********

主 诉:转移性右下腹疼痛15小时。

现病史:患者于15小时前无明显诱因出现脐周疼痛,呈阵发性胀痛,无畏寒、发热;无放射性及刀割样疼痛,伴恶心,呕吐2次,为非喷射性呕吐,呕吐物为胃内容物,无腹胀、腹泻,无尿痛,无解肉眼血尿;发病后曾在当地医院治疗, 具体不详,但患者腹疼无减轻,约10小时后患者脐周疼痛转移至右下腹部,呈持续性胀痛,于今为求进一步治疗,遂由我院120送来我院就诊,门诊医师行血常规及腹部B 超检查后,拟“急性阑尾炎”收入我科。发病以来患者精神一般,食欲、睡眠一般,小便正常,大便未解。

既往史:否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史,无肺结核、肝炎等传染病病史,无药物及食物过敏史,无重大外伤及手术史,无输血史,预防接种史不祥,无不良嗜好。 系统回顾

五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。

呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛,高血压史。 消化系:除上述转移性右下腹痛、食欲减退外,无慢性腹胀、腹痛,无反酸,嗳气,恶心,呕吐,腹胀,腹痛,便秘,腹泻,呕血,黑便,便血,黄疸。

血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。

月经史:14岁302854--2016-05-03,平素量少,无血块,白带无异常,月经规律,无痛经。 婚育史:已婚已育,家人均体键。

家族史:否认家族性遗传病史。否认家族中存在恶性肿瘤病史。

体 格 检 查

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