针刺伤原因分析

针刺伤原因分析
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不良事件根本原因分析报告

一、 事件简述 实习护士文鸿超在巡视补液期间,发现病人许健输液位置手部肿胀,告知当班护士后即为病人拔除补液,期间在分离头皮针时,不慎被针头刺伤,随后即挤压伤口血液并用清水冲洗再用碘伏酒精消毒,即时报告护长,定为不良事件。

二、原因分析

1、近端因素:

1)、人为因素:

①护理人员自我防护意识淡漠,侥幸心理。

②操作技术不熟练,经验不足,注意力不集中致针刺

③操作时心情急躁或紧张易致针刺伤。

2)、环境因素: ①病人周转快,工作量大。

②护士人力资源不足。

3)、机制因素:

①护理操作规范不严格监管。

②实习生带教不严谨。

4)、病人因素:

①病人流动性大,门诊输液人员较多。

②病人未能正确保护输液部位,导致补液外渗。

2、根本原因:

①实习护生缺乏相关的知识,自我防护意识不足。临床带教老师重视护理技术教育,忽视职业安全教育。临床实习带教中,带教老师只重视基础护理操作或专科护理技术及理论知识的灌输,忽视职业安全知识的传授与教育。特别是有些带教老师本身受过针刺伤,认为这是实习护生学习过程中不可避免出现的情况,从而造成实习护生也忽视针刺伤的发生和危害。

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