韶关市医疗保险参保人员异地就医定点医院登记表

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韶关市医疗保险参保人员异地就医定点医院登记表

姓 名 身份证号码 个人医疗保险编号 通信住址

性别

年龄

在职、退休 退休时间 联系电话 邮 编

异地就医类别 1、异地安置;2、长期异地居住;3、常驻异地工作 打“√” 一 医院等级或相当等级: 联系电话: 医疗机构意见 医疗机构盖章: 医疗机构盖章: 二 医院等级或相当等级: 联系电话:

异地医疗保险经办机构审 参保单位意见: 核意见: 联系电话:

医保中心审核意见:

盖章: 年 月 日

盖章: 年 月 日

盖章: 年 月 日

注:1、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择二家基本医疗保险定点医疗机 构,并由当地医疗保险经办机构审核盖章。 2、当地没有建立医疗保险地区,必须选择县级以上(含县级)的公立医院。 3、满一年后方可更改定点医疗机构,期间将暂停在本市定点就医的医疗保 险待遇(急诊、抢救除外) 。 4、此表一式三份,参保个人,参保单位,医保中心各留一份。 5、异地住院人员须三天内拨打韶关市劳动保障咨询热线电话登记。电话: 0751-12333 或 0751-8728022。

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